Dane osobowe dziecka
|
| PESEL |
w przypadku braku numeru PESEL należy podać numer i serię paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
|
| Imię |
|
| Drugie imię |
w przypadku braku drugiego imienia należy wpisać "brak"
|
| Nazwisko |
|
| Data urodzenia |
|
| Miejsce urodzenia |
|
Adres zamieszkania dziecka
|
| Województwo | |
| Powiat |
|
| Gmina |
|
| Miejscowość |
|
| Ulica |
|
| Nr domu/nr mieszkania |
|
| Kod pocztowy |
|
Adres zameldowania dziecka
|
| Województwo | |
| Powiat |
|
| Gmina |
|
| Miejscowość |
|
| Ulica |
|
| Nr domu/nr mieszkania |
|
| Kod pocztowy |
|
Dodatkowe informacje o dziecku
|
| Nazwa przedszkola lub szkoły w której dziecko spełniało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego lub nazwa szkoły do której dziecko uczęszczało |
|
| Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej | |
| Dziecko posiada aktualną opinię poradni psychologiczno - pedagogicznej | |
| Dziecko posiada aktualne orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej | |
Dodatkowe informacje o dziecku
(istotne ze względu na udział w edukacji) tj. stan zdrowia, dieta, rozwój psychomotoryczny dziecka |
|
Dane osobowe matki/opiekunki prawnej
|
| Opiekun |
|
| Imię |
|
| Drugie imię |
w przypadku braku drugiego imienia należy wpisać "brak"
|
| Nazwisko |
|
Dane kontaktowe matki/opiekunki prawnej
|
| Telefon dom/komórkowy |
|
| E-mail |
|
| adres email jest wykorzystywany do poinformowania o wynikach rekrutacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego
| | Opiekun |
| | Imię |
| | Drugie imię |
w przypadku braku drugiego imienia należy wpisać "brak"
| | Nazwisko |
| Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego
| | Telefon dom/komórkowy |
| | E-mail |
| | adres email jest wykorzystywany do poinformowania o wynikach rekrutacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
OŚWIADCZENIA
| | Oświadczam, że do szkoły do której prowadzona jest rekrutacja uczęszcza rodzeństwo dziecka (kandydata) | | | Oświadczam, że matka/opiekunka prawna jest zatrudniona na terenie gminy Czerniejewo | | | Oświadczam, że ojciec/opiekun prawny jest zatrudniony na terenie gminy Czerniejewo | | | Oświadczam, że dziecko (kandydat) uczęszczało do przedszkola na terenie gminy Czerniejewo | | | Oświadczam, że posiadam na terenie gminy Czerniejewo członka rodziny wspomagającego w opiece na dzieckiem (kandydatem) | | | Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych RODO |
| | Wersje oświadczeń do wydruku:
| UWAGA: Jeśli posiadasz Profil Zaufany (konto ePUAP) możesz podpisać wniosek elektronicznie - nie jest wtedy konieczne pobieranie, drukowanie i dostarczanie poniższych oświadczeń
(nie dotyczy to dokumentów wydawanych przez instytucje zewnętrzne takie jak poradnie, sądy itd. - takie dokumenty należy dostarczyć do placówki)
| | Oświadczenie o rodzeństwie uczęszczającym do szkoły | POBIERZ
| | Oświadczenie o zatrudnieniu na terenie gminy | POBIERZ
| | Oświadczenie o uczęszczaniu do przedszkola na terenie gminy | POBIERZ
| | Oświadczenie o członku rodziny wspomagającym | POBIERZ
| | Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych RODO Szkoła w Czerniejewie | POBIERZ
| | Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych RODO Szkoła w Żydowie | POBIERZ
| UWAGI
Do klas I przyjmowane są:
- dzieci 7. letnie ( urodzone w 2019 r. ) objęte obowiązkiem szkolnym,
- dzieci 6. letnie ( urodzone w 2020 r. ) zgodnie z wolą rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli dziecko korzystało z wychowania przedszkolnego w poprzednim roku szkolnym, w którym ma rozpocząć naukę w szkole albo posiada opinię poradni psychologiczno – pedagogicznej o możliwości rozpoczęcia nauki w szkole podstawowej
W przypadku dzieci 6.letnich do zgłoszenia należy dołączyć zaświadczenie dyrektora przedszkola o realizacji wychowania przedszkolnego.
Jeżeli dziecko posiada opinie lub orzeczenie rodzic musi dostarczyć do szkoły kopię tych dokumentów
O ile ma zastosowanie: dołączyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 447)
Oświadczam, że powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
| | |
