UWAGA: Jeśli posiadasz Profil Zaufany (konto ePUAP) możesz podpisać wniosek elektronicznie - nie jest wtedy konieczne pobieranie, drukowanie i dostarczanie poniższych oświadczeń
(nie dotyczy to dokumentów wydawanych przez instytucje zewnętrzne takie jak poradnie, sądy itd. - takie dokumenty należy dostarczyć do placówki)
|
Dane osobowe dziecka
|
| PESEL |
w przypadku braku numeru PESEL podać numer i serię paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
|
| Imię |
|
| Drugie imię |
w przypadku braku drugiego imienia należy wpisać "brak"
|
| Nazwisko |
|
| Data urodzenia |
|
Adres zamieszkania dziecka
|
| Województwo | |
| Powiat |
|
| Gmina |
|
| Miejscowość |
|
| Ulica |
|
| Nr domu/nr mieszkania |
|
| Kod pocztowy |
|
Informacje ogólne o dziecku
|
| Informacje o rodzeństwie dziecka |
liczba, wiek
|
| Czy dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności | |
| Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) |
|
| Czy dziecko przebywało pod opieką innych osób niż rodzice? |
|
| Czy dziecko uczęszczało do innego klubu dziecięcego / żłobka ? |
|
| Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Jeśli tak, to ile godzin? |
|
| W jaki sposób dziecko zasypia? |
|
| W jaki sposób dziecko porozumiewa się z otoczeniem? |
|
| Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? |
|
| Czy dziecko ubiera się samodzielnie, czy przy pomocy osób dorosłych? |
|
| Czy dziecko radzi sobie z samodzielnym jedzenie i w jakim stopniu? |
|
Informacje o stanie zdrowia
|
| Choroby przebyte przez dziecko |
|
| Stała choroba, na którą cierpi dziecko |
|
| Czy dziecko jest pod stała opieką specjalisty? |
jakiego?
|
| Czy dziecko jest alergikiem? |
jeśli tak, podać alergeny, na które dziecko jest uczulone, podać zalecenia związane z alergią dziecka
|
| Czy dziecko przyjmuje leki? |
jakie?
|
| Inne ważne informacje o dziecku/ zalecenia dla personelu Klubu |
|
| Informacje o stosowanej diecie u dziecka |
|
Dane osobowe matki/opiekunki prawnej
|
| Opiekun |
|
| Imię |
|
| Drugie imię |
w przypadku braku drugiego imienia należy wpisać "brak"
|
| Nazwisko |
|
| Nazwa zakładu pracy lub nazwa miejsca pobierania nauki w szkole lub w szkole wyższej |
miejscowość, tel. kontaktowy
|
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej
SKOPIUJ Z ADRESU DZIECKA
|
| Województwo | |
| Powiat |
|
| Gmina |
|
| Miejscowość |
|
| Ulica |
|
| Nr domu/nr mieszkania |
|
| Kod pocztowy |
|
Dane kontaktowe matki/opiekunki prawnej
|
| Telefon dom/komórkowy |
|
| E-mail |
|
| adres email jest wykorzystywany do poinformowania o wynikach rekrutacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego
| | Opiekun |
| | Imię |
| | Drugie imię |
w przypadku braku drugiego imienia należy wpisać "brak"
| | Nazwisko |
| | Nazwa zakładu pracy lub nazwa miejsca pobierania nauki w szkole lub w szkole wyższej |
miejscowość, tel. kontaktowy
| Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego
SKOPIUJ Z ADRESU DZIECKA
| | Województwo | | | Powiat |
| | Gmina |
| | Miejscowość |
| | Ulica |
| | Nr domu/nr mieszkania |
| | Kod pocztowy |
| Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego
| | Telefon dom/komórkowy |
| | E-mail |
| | adres email jest wykorzystywany do poinformowania o wynikach rekrutacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.
Dodatkowe kryteria naboru
Klub Dziecięcy dysponuje 30 miejscami. Pierwszeństwo w przyjęciu do Klubu mają dzieci zamieszkałe na terenie Gminy Czerniejewo.
W przypadku większej liczby kandydatów spełniających w/w warunek w postępowaniu rekrutacyjnym będą brane pod uwagę kryteria zawarte w Statucie Klubu Dziecięcego:
| | Matka dziecka / opiekunka prawna pobiera naukę w szkole lub szkole wyższej | załącznik: OŚWIADCZENIE
| | Ojciec dziecka / opiekun prawny pobiera naukę w szkole lub szkole wyższej | załącznik: OŚWIADCZENIE
| | Matka / opiekunka prawna samotnie wychowuje dziecko | załącznik: OŚWIADCZENIE
| Ojciec / opiekun prawny samotnie wychowuje dziecko | załącznik: OŚWIADCZENIE
| Matka / opiekunka prawna ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą
niezdolność do samodzielnej egzystencji | załącznik: kserokopia orzeczenia
| | Ojciec / opiekun prawny ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą
niezdolność do samodzielnej egzystencji | załącznik: kserokopia orzeczenia
| | Dziecko wychowuje się w rodzinie zastępczej | załącznik: OŚWIADCZENIE
| | Dziecko pochodzi z wielodzietnej rodziny (troje i więcej) | załącznik: OŚWIADCZENIE lub kserokopia Karty Dużej Rodziny
| | Niepełnosprawność dziecka | załącznik: kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności
| | Rodzeństwo dziecka uczęszcza do przedszkola na terenie Gminy Czerniejewo | załącznik: OŚWIADCZENIE
| | Dziecko, którego starsze rodzeństwo uczęszcza i będzie uczęszczało do Klubu w kolejnym roku szkolnym 2026/2027 | | | Dziecko zostało objęte obowiązkowym szczepieniom wynikającym z kalendarza szczepień obowiązkowych na dany rok |
załącznik: oświadczenie na NIE
załącznik: oświadczenie na TAK
|
W przypadku kiedy wyżej wymienione kryteria nie rozstrzygają kwestii przyjęcia dzieci, o przyjęciu dziecka decyduje kolejność złożenia karty zgłoszenia dziecka do Klubu.
|
*** dokumenty składane są w formie skanu przesłanego emailem na adres placówki, lub w oryginale lub notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art.76a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postepowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu; dokumenty mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
| OŚWIADCZENIA
- Oświadczam, iż dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka przez administratora danych tj. wybranego Klubu Dziecięcego w celu rekrutacji dziecka do Klubu.
- Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
- Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku niezgłoszenia się dziecka do Klubu w dniu 1 września 2026 r. i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje skreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do Klubu.
| | Potwierdzam zapoznanie się powyżyszymi oświadczeniami
|
| OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
| | Potwierdzam zapoznanie się powyżyszymi informacjami
|
| ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Zobowiązujemy się do:
- Przekazywania do wiadomości Klubu wszelkich zmian w zakresie danych zawartych w karcie zgłoszenia.
- Regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w Klubie w terminie ustalonym przez Kierownika Klubu.
- Przyprowadzania i odbierania dziecka w wyznaczonych godzinach.
- Przyprowadzania do Klubu dziecka zdrowego.
- Uczestniczenia w organizowanych zebraniach organizacyjno – informacyjnych.
| | Zgadzam się na powyższe zobowiązania:
|
| ZGODY
| | Wyrażamy zgodę na interwencję medyczną w przypadku zagrożenia życia naszego dziecka
|
| | Wyrażamy zgodę na wykorzystywanie wizerunku dziecka np. na stronie internetowej Klubu, Facebooku, na stronie internetowej Gminy Czerniejewo, „Monitorze Czerniejewskim”, w innych mediach internetowych, papierowych oraz telewizji w celu promocji działalności Klubu Dziecięcego.
|
| OSOBY UPOWAŻNIONE (oprócz matki/ojca/opiekunów prawnych) DO ODBIORU DZIECKA Z KLUBU
| | Imię i nazwisko |
| | Seria i numer dowodu osobistego lub PESEL |
| | Imię i nazwisko |
| | Seria i numer dowodu osobistego lub PESEL |
| | Imię i nazwisko |
| | Seria i numer dowodu osobistego lub PESEL |
| |
| | Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
| | UWAGA: Jeśli posiadasz Profil Zaufany (konto ePUAP) możesz podpisać wniosek elektronicznie - nie jest wtedy konieczne pobieranie, drukowanie i dostarczanie poniższych oświadczeń
(nie dotyczy to dokumentów wydawanych przez instytucje zewnętrzne takie jak poradnie, sądy itd. - takie dokumenty należy dostarczyć do placówki)
| | | | |
